(1) ________________________________________________________________________________________________

DICHIARAZIONE DI ELETTORE ATTESTANTE LA VOLONTÀ
DI ESPRIMERE IL VOTO NEL LUOGO DI CURA

___l___ sottoscritt___  _______________________________________________________________________
nat___ in _____________________________________________________ il ___________________________
residente in ________________________________________________________________________________
via ______________________________________________________________________________ n. _______
iscritt___ nella lista della sezione n. _________ del Comune di Rocca di Papa
D I C H I A R A
di voler esercitare il diritto di voto per i comizi elettorali del 14 e 15 maggio 2023, presso il luogo di cura sopraindicato.

Data ______________________				    ____________________________________
								    Firma

IL(2) _____________________________
A T T E S T A
che la persona sopraindicata è ricoverata presso questo luogo di cura.

Timbro

Data ______________________				   IL(2) ________________________________
____________________________________

Prot. n. ___________							        Data _______________________

AL COMMISSARIO STRAORDINARIO
DEL COMUNE DI ROCCA DI PAPA 

Si invia la presente richiesta di voto nel luogo di degenza con preghiera di rimettere, nei termini fissati dalla legge, l'attestazione che autorizza ___l___ richiedente all’esercizio del diritto elettorale presso questo luogo di cura.
						
								____________________________________
								    Firma

(1)  Indicazione del luogo di cura.
(2)  Scrivere “il direttore sanitario” per ospedali e case di cura oppure la qualifica del responsabile di comunità terapeutiche e case di riposo. 
Allegare: copia tessera elettorale e documento di riconoscimento dell’interessato